Comment faire un retour d’expérience (RETEX) qui change quelque chose

Le RETEX correspond à l’étape LEARN du cycle de préparation, et ce qui en sort nourrit CHANGE THE WORLD MODEL : un danger ajouté à la carte, une étape ajoutée au plan, un exercice inscrit au calendrier.

En France, il n’est pas facultatif pour les plans. Chaque exercice de plan communal ou intercommunal de sauvegarde fait l’objet d’un retour d’expérience élaboré avec tous les acteurs associés, avec des préconisations pour ajuster ou confirmer le plan, et il en va de même après une activation réelle (art. D731-12 et D731-13 du code de la sécurité intérieure). Côté État, le ministre chargé de la sécurité civile assure la synthèse et la diffusion nationale des retours d’expérience conduits sous l’autorité du préfet après tout recours à ORSEC (art. R741-5), et les plans ORSEC sont révisés au vu de ces enseignements.

Chez les sapeurs-pompiers, la matière première reste le compte rendu de sortie de secours (CRSS), dont le chef d’agrès répond. La méthode est présentée dans notre fiche sur le retour d’expérience.

Réunissez les gens avant que quelqu’un prenne la route, et donnez la parole à tour de rôle, en commençant par les fonctions les moins élevées pour éviter que chacun s’aligne sur son supérieur. Demandez ce qui a bien marché, ce qui n’a pas marché, et si quelque chose doit changer avant la prochaine garde. Demandez ensuite franchement si quelqu’un a besoin de soutien. Notez le matériel cassé, les presque-accidents et tout document à conserver. Gardez les causes pour plus tard : la fiche d’Episeine rappelle que ce moment sert à s’exprimer, sans chercher de solutions a posteriori.

Dites-les à voix haute, même si tout le monde les connaît. Elles comptent surtout pour la personne la moins gradée de la salle.

• Nous sommes ici pour améliorer le dispositif. Les questions disciplinaires se traitent ailleurs.
• Les galons restent à la porte : le plus récent parle en premier.
• Une personne parle à la fois, et de ce qu’elle a vu.
• Les désaccords sont notés. Personne n’est tenu d’arriver à une version unique.
• Ce qui se dit des personnes reste ici ; seuls les constats circulent.

Interrogez le travail et ce que les gens voyaient sur le moment. « Pourquoi êtes-vous allés au secteur C ? » sonne comme une accusation. « Que saviez-vous quand l’équipe est partie au secteur C ? » obtient une meilleure réponse. Pour certaines fonctions, comme le directeur des opérations de secours ou le responsable des actions communales, un entretien individuel donne parfois plus qu’un tour de table.

• À ce moment-là, à quoi vous attendiez-vous ?
• Quelles informations aviez-vous, et d’où venaient-elles ?
• De quoi aviez-vous besoin sans l’avoir ?
• Quand avez-vous compris que le plan ne collait plus ?
• Qu’est-ce qui vous aurait facilité la tâche ?
• Qu’avez-vous fait qui n’est écrit nulle part ?

Un fait a une source que quelqu’un d’autre peut vérifier : une ligne de main courante à 14:12, une trace enregistrée, une photo horodatée. Un récit est ce qu’une personne a vu ou cru. Il garde toute sa valeur, parce qu’il explique pourquoi elle a agi. Tenez deux colonnes au tableau. Quand deux récits divergent, notez les deux et cherchez la trace écrite. Là où les documents ont des trous, dites-le. Le moment où une information a été connue en dit souvent plus que celui où l’événement a eu lieu.

Les notes peuvent vivre au-delà de la réunion. Dans une collectivité, un document produit dans le cadre d’une mission de service public est un document administratif (art. L300-2 du code des relations entre le public et l’administration), en principe communicable une fois achevé (art. L311-2). Les exceptions couvrent notamment la vie privée (art. L311-6) et ce qui porterait atteinte à une procédure devant une juridiction (art. L311-5). Rédigez donc le RETEX sans jugement sur les personnes et, si une enquête ou un contentieux est possible, prenez conseil avant de commencer.

La plupart des enseignements meurent à l’état d’observation. Faites passer chacun par ces étapes avant de lever la séance, ou au plus tard dans la semaine.

1. Constat : ce qui s’est passé, avec la preuve. « Le portail 2 a mis onze minutes à s’ouvrir. »
2. Cause : pourquoi. « La clé était chez un signaleur à l’autre bout du site. »
3. Enseignement : ce qui vaut en général. « Une sortie de secours a besoin d’un détenteur de clé sur place. »
4. Action : un changement sur un objet précis. « Ajouter le détenteur à la fiche du portail 2 et une boîte à clé à la dotation. »
5. Responsable et date : une personne, une échéance.
6. Preuve : comment on le saura, le plus souvent au prochain exercice.

Dans Sinkaos, le RETEX se construit à partir de l’enregistrement : messages, tâches, incidents, traces, versions du plan, alertes et médias. Les récits restent séparés des faits établis, les constats sont reliés à leurs preuves, chaque enseignement a un responsable, un périmètre et un statut, et les actions sont suivies avec échéance et preuve. Les enseignements peuvent ensuite proposer des changements aux plans, à la formation, au matériel, aux itinéraires et aux cartes. Voir le modèle du monde.